新生儿胆道闭锁是不治之症吗？
发布者：协和儿外医联体 发布时间：2018-12-29
胆道闭锁是新生儿胆汁淤积最常见的原因之一，该病病因复杂，至今仍不清楚，是一种诊治困难，预后较差的严重疾病，若不予治疗，不可避免会发展为肝硬化、门脉高压，最终肝衰竭甚至死亡，生存期均不超过2年，70％的患儿需要肝移植才能长期生存。其特点为发生于出生以后 3 个月以内，部分或全部肝外胆道完全性纤维化梗阻，临床表现为梗阻性黄疸，呈进行性加重。胆道闭锁发病率约为 1:8000~1:1500 个存活出生婴儿，日本和我国较欧美为高。
我科在本年2月份就接诊了一个6个月大的男宝宝小辉，后诊断为胆道闭锁。早在小辉出生一周后，他的黄疸就一直没有消退的迹象，服用茵栀黄等药物也没有明显效果。2个月后，小辉皮肤巩膜黄染加重，家人带他四处就诊，都未得到明确诊断。2016年春节，小明辉病情加重，2月14日，家人还没过完年就把他送到我院。协和医院小儿外科主任汤绍涛教授带领医疗团队对小辉进行了微创诊断（腹腔镜下胆道造），不幸造影结果示胆道闭锁，并且可见明显肝硬化，已错过了Kasai术的时机，小辉的病情也时刻处在危机之中。我科与肝移植病区熊俊教授联系后，建议患儿在病情稳定的基础上先保守支持治疗，到小辉体重达到6公斤以上，再行肝移植手术。
到3月中旬时，小辉一天连100毫升的奶都吃不下，成天嗜睡、腹胀，精神和反应变得更差。促使医生们加快进行亲属活体的准备工作，以期尽快行肝移植治疗。小辉的父母是一对来自河南信阳的90后夫妻，常年在天津打工，靠在当地做纱窗、遮阳棚生意为生，他们努力地承担着生活的重任，坚定而踏实地在谋求幸福。他们的经济条件并不好，家庭支出还很多，但在确定活体肝移植手术方案后，他的妈妈毫不犹豫的站了出来，决定割肝救子。
经过完善的准备，3月26日在肝移植外科万赤丹教授团队带领下，包括我科在内的多科室共同合作，成功地完成了亲属活体肝移植术，将部分母亲的肝脏移植入小辉的体内。术后第四天，病情稳定的小辉从ICU转到普通病房，各项生命体征平稳。回病房后小辉恢复得很好，顺利出院后他还来我科复诊过几次，重新看到营养状态明显变好，并且会被逗笑起来的小辉，医护人员们都尤其欣慰。他也是湖北省经历肝移植手术的最小年龄患儿。
但是上文的诊治经过，对于任何一个迎接宝宝出生不久，仍沉浸在幸福喜悦中家庭来讲，都无疑是个巨大而残酷的打击。焦虑的父母们尤其担忧胆道闭锁是不是不治之症，而自己的宝宝又还能活多久。实际上，若能及时诊断、尽早手术，尚不至于说到了束手无策的绝望境地。
多数患儿在出生1~2周时看起来同健康新生儿无异，粪便色泽也正常。一般在2~3周开始表现出皮肤、巩膜黄染，黄疸日益加深，粪便变成棕黄、淡黄、米色，最后变成陶土样灰白色，腹部也有不同程度的膨隆。疾病初期患儿生长情况一般正常，偶尔倦怠，后期可表现出发育不良，精神萎靡，反应迟缓。
疾病的早期发现较不易，需要与新生儿生理性黄疸、肝炎等区别，如果血清结合胆红素超过2mg/dl，或者黄疸持续时间超过生后最初2周，需要尽早就诊，以便结合相关检查结果对梗阻性黄疸是否存在及病因做出判断。如果患儿出现巩膜黄染、大便颜色变淡、尿色加深、肝脏增大变硬时，应警惕胆道闭锁的可能。
胆道闭锁若不接受外科治疗，仅 1%生存至 4 岁。接受手术无疑能延长生存，报告 3 年生存率为 35～65%。长期生存的依据是：①生后 10～12 周之前手术；②肝门区有一大的胆管 (>150μ m)；③术后 3 个月血胆红素浓度<8.8mg/dl。近年 Kasai 报道 22 年间施行手术 221 例，至今尚有 92 例生存，79 例黄疸消失，10 岁以上有 26 例，最年长者 29 岁，长期生存者中，2/3 病例无临床问题，1/3病例有门脉高压、肝功能障碍。
1959 年 Kasai术开创了“不可治型”胆道闭锁治疗的新纪元，直至目前，临床上的首选手术方法仍是 Kasai术，它强调早期诊断和治疗，手术年龄在 60 天左右，最迟一般不超过 90 天。其关键是要彻底剪除肝门纤维块，让肝内胆汁可以通过尚未闭锁的胆管流出，再重建胆汁通道，让胆汁引流到肠腔。Kasai 术或可使患儿获得痊愈，或为肝移植赢得宝贵时间。多年来认为 Kasai 手术应用于胆道闭锁可作为第一期处理步骤。
但接受手术也要作出很大的决心，对婴儿和家庭都具有深远的影响，早期发育延迟，第 1 年要反复住院，以后尚有再次手术等复杂问题。术后许多患儿由于肝内胆管的炎性反应继续发展，最终仍可发展为胆汁性肝硬化，需要进一步行肝移植手术。随着肝移植的开展，胆道闭锁的预后得到极大改善。影响活体肝移植手术成功与否，主要与医生的技术水平、受体年龄、供肝重与受体体质量比、受体有无肝肺综合征等因素有关。
据UNOS资料显示, 全美(1989— 2006 年)施行75789例, 其中小儿肝移植8926例(11.7%), <5岁儿童肝移植5509例(7.3%);同期活体肝移植3146 例, 儿童活体肝移植895例(28.5%)。活体肝移植总体受体1年, 3年,5年生存率分别为90.3%, 82.7%和77.8%;婴儿(<1岁)肝移植总体受体1 年, 3 年, 5 年生存率分别为89.2%,82.0%和76.6%。虽然大陆地区近10年间肝移植快速发展, 但尚存在小儿和成人肝移植的发展不平衡, 小儿活体肝移植的数量和质量与发达国家相比有很大差距，而实际记录在数据库中的病例及随访分析也极其欠缺，因此尚无法参考关于大陆地区胆道闭锁患儿肝移植的数据资料。
肝移植一般分为尸体全肝移植，减体积、劈离式和活体肝移植。就小儿肝移植来讲，婴儿与成人本身存在明显生理结构差异，体重轻，肝脏小，因此所需供肝的体积小，适合采用减体积的供肝，包括劈离式尸体供肝和活体供肝。目前临床上主要采用亲体供肝方式，取健康成人肝脏的左肝叶移植给患儿。亲体肝移植方式肝源较容易获得，直系亲属具有组织相容性配型，供肝的冷缺血时间大大缩短，能选择手术时间，以使得患儿在病情继续恶化前得到及时手术治疗。
目前，对胆道闭锁采取的手术处理及时机，选择应该根据肝功能的情况：1、患儿年龄小于 90 天，宜先行 Kasai 手术，若患儿术后没有或仅有短暂胆汁引流，肝门部组织学检查显示胆道口径小，数量少，不必再行 Kasai 手术，以免增加以后肝移植的难度；2、患儿大于 90 天且无明显慢性肝病，可先剖腹探查肝门部有无残留肝管，若有开放的残留肝管，则可做 Kasai 术，否则待 1 岁左右行肝移植；3、若患儿就诊时已有明显肝病如肝硬化及门脉高压，则应行肝移植。随着治疗技术的进步和对胆道闭锁认识的加深，胆道闭锁患儿的诊断和治疗也将在未来得到进一步的改善。
我科在本年2月份就接诊了一个6个月大的男宝宝小辉，后诊断为胆道闭锁。早在小辉出生一周后，他的黄疸就一直没有消退的迹象，服用茵栀黄等药物也没有明显效果。2个月后，小辉皮肤巩膜黄染加重，家人带他四处就诊，都未得到明确诊断。2016年春节，小明辉病情加重，2月14日，家人还没过完年就把他送到我院。协和医院小儿外科主任汤绍涛教授带领医疗团队对小辉进行了微创诊断（腹腔镜下胆道造），不幸造影结果示胆道闭锁，并且可见明显肝硬化，已错过了Kasai术的时机，小辉的病情也时刻处在危机之中。我科与肝移植病区熊俊教授联系后，建议患儿在病情稳定的基础上先保守支持治疗，到小辉体重达到6公斤以上，再行肝移植手术。
到3月中旬时，小辉一天连100毫升的奶都吃不下，成天嗜睡、腹胀，精神和反应变得更差。促使医生们加快进行亲属活体的准备工作，以期尽快行肝移植治疗。小辉的父母是一对来自河南信阳的90后夫妻，常年在天津打工，靠在当地做纱窗、遮阳棚生意为生，他们努力地承担着生活的重任，坚定而踏实地在谋求幸福。他们的经济条件并不好，家庭支出还很多，但在确定活体肝移植手术方案后，他的妈妈毫不犹豫的站了出来，决定割肝救子。
经过完善的准备，3月26日在肝移植外科万赤丹教授团队带领下，包括我科在内的多科室共同合作，成功地完成了亲属活体肝移植术，将部分母亲的肝脏移植入小辉的体内。术后第四天，病情稳定的小辉从ICU转到普通病房，各项生命体征平稳。回病房后小辉恢复得很好，顺利出院后他还来我科复诊过几次，重新看到营养状态明显变好，并且会被逗笑起来的小辉，医护人员们都尤其欣慰。他也是湖北省经历肝移植手术的最小年龄患儿。
但是上文的诊治经过，对于任何一个迎接宝宝出生不久，仍沉浸在幸福喜悦中家庭来讲，都无疑是个巨大而残酷的打击。焦虑的父母们尤其担忧胆道闭锁是不是不治之症，而自己的宝宝又还能活多久。实际上，若能及时诊断、尽早手术，尚不至于说到了束手无策的绝望境地。
多数患儿在出生1~2周时看起来同健康新生儿无异，粪便色泽也正常。一般在2~3周开始表现出皮肤、巩膜黄染，黄疸日益加深，粪便变成棕黄、淡黄、米色，最后变成陶土样灰白色，腹部也有不同程度的膨隆。疾病初期患儿生长情况一般正常，偶尔倦怠，后期可表现出发育不良，精神萎靡，反应迟缓。
疾病的早期发现较不易，需要与新生儿生理性黄疸、肝炎等区别，如果血清结合胆红素超过2mg/dl，或者黄疸持续时间超过生后最初2周，需要尽早就诊，以便结合相关检查结果对梗阻性黄疸是否存在及病因做出判断。如果患儿出现巩膜黄染、大便颜色变淡、尿色加深、肝脏增大变硬时，应警惕胆道闭锁的可能。
胆道闭锁若不接受外科治疗，仅 1%生存至 4 岁。接受手术无疑能延长生存，报告 3 年生存率为 35～65%。长期生存的依据是：①生后 10～12 周之前手术；②肝门区有一大的胆管 (>150μ m)；③术后 3 个月血胆红素浓度<8.8mg/dl。近年 Kasai 报道 22 年间施行手术 221 例，至今尚有 92 例生存，79 例黄疸消失，10 岁以上有 26 例，最年长者 29 岁，长期生存者中，2/3 病例无临床问题，1/3病例有门脉高压、肝功能障碍。
1959 年 Kasai术开创了“不可治型”胆道闭锁治疗的新纪元，直至目前，临床上的首选手术方法仍是 Kasai术，它强调早期诊断和治疗，手术年龄在 60 天左右，最迟一般不超过 90 天。其关键是要彻底剪除肝门纤维块，让肝内胆汁可以通过尚未闭锁的胆管流出，再重建胆汁通道，让胆汁引流到肠腔。Kasai 术或可使患儿获得痊愈，或为肝移植赢得宝贵时间。多年来认为 Kasai 手术应用于胆道闭锁可作为第一期处理步骤。
但接受手术也要作出很大的决心，对婴儿和家庭都具有深远的影响，早期发育延迟，第 1 年要反复住院，以后尚有再次手术等复杂问题。术后许多患儿由于肝内胆管的炎性反应继续发展，最终仍可发展为胆汁性肝硬化，需要进一步行肝移植手术。随着肝移植的开展，胆道闭锁的预后得到极大改善。影响活体肝移植手术成功与否，主要与医生的技术水平、受体年龄、供肝重与受体体质量比、受体有无肝肺综合征等因素有关。
据UNOS资料显示, 全美(1989— 2006 年)施行75789例, 其中小儿肝移植8926例(11.7%), <5岁儿童肝移植5509例(7.3%);同期活体肝移植3146 例, 儿童活体肝移植895例(28.5%)。活体肝移植总体受体1年, 3年,5年生存率分别为90.3%, 82.7%和77.8%;婴儿(<1岁)肝移植总体受体1 年, 3 年, 5 年生存率分别为89.2%,82.0%和76.6%。虽然大陆地区近10年间肝移植快速发展, 但尚存在小儿和成人肝移植的发展不平衡, 小儿活体肝移植的数量和质量与发达国家相比有很大差距，而实际记录在数据库中的病例及随访分析也极其欠缺，因此尚无法参考关于大陆地区胆道闭锁患儿肝移植的数据资料。
肝移植一般分为尸体全肝移植，减体积、劈离式和活体肝移植。就小儿肝移植来讲，婴儿与成人本身存在明显生理结构差异，体重轻，肝脏小，因此所需供肝的体积小，适合采用减体积的供肝，包括劈离式尸体供肝和活体供肝。目前临床上主要采用亲体供肝方式，取健康成人肝脏的左肝叶移植给患儿。亲体肝移植方式肝源较容易获得，直系亲属具有组织相容性配型，供肝的冷缺血时间大大缩短，能选择手术时间，以使得患儿在病情继续恶化前得到及时手术治疗。
目前，对胆道闭锁采取的手术处理及时机，选择应该根据肝功能的情况：1、患儿年龄小于 90 天，宜先行 Kasai 手术，若患儿术后没有或仅有短暂胆汁引流，肝门部组织学检查显示胆道口径小，数量少，不必再行 Kasai 手术，以免增加以后肝移植的难度；2、患儿大于 90 天且无明显慢性肝病，可先剖腹探查肝门部有无残留肝管，若有开放的残留肝管，则可做 Kasai 术，否则待 1 岁左右行肝移植；3、若患儿就诊时已有明显肝病如肝硬化及门脉高压，则应行肝移植。随着治疗技术的进步和对胆道闭锁认识的加深，胆道闭锁患儿的诊断和治疗也将在未来得到进一步的改善。
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