神经母细胞瘤

　　神经母细胞瘤的治疗取决于临床分期，肿瘤能否完整切除和组织病理分型。肿瘤局限完整切除低危组通常只需手术治疗。对低危Ivs期术后密切随访。中危和高危组需手术化疗放疗综合治疗。肿瘤巨大侵犯邻近器官和大血管需强化放疗后手术，中危组病理FH型接受化疗的疗程比高危组短。高危组需进行自身骨髓移植。
（一）手术治疗
　　外科手术治疗是儿童神经母细胞瘤主要治疗方法之一，外科手术在诊断分期和组织生物学研究十分重要。外科切除原发肿瘤和临近淋巴结对于I期II期可以获得痊愈。
　　腹部神经母细胞瘤患儿常采用横切口，充分暴露肿瘤与周围组织关系。I期肿瘤的包膜完整，与周围组织无浸润和粘连,争取完整切除肿瘤。II，III期肿瘤常与脊柱旁组织有粘连，需仔细剥离，肿瘤与重要器官粘连切除困难者，可残留部分肿瘤术后化疗后在行二次手术。纵隔神经母细胞瘤多与脊柱旁沟，肋间隙及血管蒂粘连，而恶性程度较低，多数能够完整切除，侵入椎旁及椎管内哑铃状神经母细胞瘤，如有肌张力改变，括约肌失禁等神经压迫症状，应急诊行椎板切除术/椎管内肿瘤，椎管外肿瘤能切除则一起切除，如切除困难则化疗，待神经症状缓解，椎管外肿瘤缩小在行二期手术，颈部及盆腔肿瘤常与血管神经直肠膀胱等脏器关系密切，术前评估一期完整切除困难，可给予术前化疗后再行手术切除。
（二）化疗
　　1．术后化疗　神经母细胞瘤的手术后化疗目前得到普遍肯定。现代概念认为神经母细胞瘤发生的同时，肿瘤细胞不断地脱落并进入血液循环，其中大部分被宿主的免疫防御机制所杀灭，但有少数肿瘤细胞会成为术后复发和转移的根源。因此强调神经母细胞瘤术后仍可能有微小病灶潜伏，这种微小病灶常不易被B超，CT等影像学所发现，单纯手术切除不能达到真正根治目的。晚期神经母细胞瘤患儿75%均有骨髓，血液，远处淋巴结的转移，术后II,III期肿瘤常规化疗1～1.5年，IV期患儿在原发病灶切除，转移灶控制后化疗1.5年以上。
　　2.术前化疗　 术前化疗在神经母细胞瘤的应用被充分肯定。术前化疗使原发肿瘤缩小，包膜增厚，减少手术出血，为完整切除肿瘤创造条件，减少肿瘤细胞的术中播撒。神经母细胞瘤术前化疗疗程长短，取决于肿瘤对化疗的疗效，肿瘤体积缩小的范围，以及远处骨髓等转移灶的控制的情况，过早的手术，常因化疗疗效尚未完全体现，转移灶控制不佳，肿瘤体积缩小不明显导致手术切除困难，过长时间化疗，化疗药物毒副作用增加，医疗费用上涨，因此，延迟手术时机临床一般以4～6个疗程为佳。
（1）常用化疗方案
OPEC 方案
长春新碱1.5mg/m2,静脉注射
环磷酰胺　 600mg/m2 ,第一天静脉注射
顺铂100mg/m2 ,第二天，静脉注射
VM-26　150mg/m2 ,第四天，静脉注射
3～4周重复一次。
以12个疗程计算，阿霉素总剂量180g/m2,CTX为14.4g/m2 CDDP1080mg/m2
A方案
环磷酰胺　　1000mg/m2,第1，2天。
长春新碱　 1.5mg/m2 ,第一，八天。
VP-16 100mg/m2,第一天～5天
顺铂25mg/m2,第一 五天。
B方案
异环磷 1.5mg/m2,第1-5天，
THP　 30mg/m2 ,第一天
卡铂 450mg/m2 ,第2天
以12个疗程计算，阿霉素的总剂量为270mg/m2,CTX 18g/m2,异环磷67.5 mg/m2，CDDP为900mg/m2,卡铂400mg/m2.
在神经母细胞瘤的化疗中，可根据临床疗效进行剂量调整，也可几个方案交替使用，但需注意毒副作用，应用美司达预防出血性膀胱炎，注意顺铂使用时的水化，使用卡铂时肾毒性作用的监测等问题。
　　（2）强化疗辅以骨髓或干细胞移植　近年开展的强化诱导化疗辅助自体或异体骨髓移植，干细胞移植对晚期神经母细胞瘤的肿瘤细胞杀灭、预防骨髓抑制、继发感染等致命性化疗并发症具有积极意义。一般均在化疗前制备自体或异体骨髓或干细胞，应用大剂量顺铂、VM-26、VP-6，美法仑辅以CTX/ADM/DTIC进行强化化疗，然后进行骨髓或干细胞移植，可获得理想疗效。近年多以自体干细胞移植替代骨髓移植对神经母细胞瘤进行强化疗后的辅助治疗，主要应用III、IV期神经母细胞瘤临床完全缓解后以及难治性耐药性神经母细胞瘤患儿临床部分缓解后，大多数神经母细胞瘤晚期患儿在术前化疗、延期或二次手术完全或近完全切除肿瘤，术后化疗6个疗程后，经骨髓穿刺证实骨髓无转移，血常规和肝肾功能正常者，即可开始干细胞移植。
（三）放射治疗
　　神经母细胞瘤放射治疗的应用完全取决于肿瘤放射治疗的敏感性和放疗队患儿生长发育损害的估计。一般主要应用于切除不完全而化疗疗效不满意者和晚期神经母细胞瘤解除疼痛，减少压迫的姑息治疗。但由于神经母细胞瘤对化疗普通较为敏感而放疗对患儿较为严重的骨骼、性腺等放射损害作用，应用时应慎重。I,II期神经母细胞瘤基本不放疗，个别UH型，预后不良的II期神经母细胞瘤，可给与15～20Gy放疗；III期和IV期神经母细胞瘤患儿，尤其实切除不完全者，往往给予25～35Gy剂量的局部放疗，而对骨、肝转移等给予姑息放疗的患儿，常给予6.5～8.5Gy剂量放疗。
（四）其他治疗

肾母细胞瘤

　　肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗综合措施最早和最好的实体瘤之一，对肾母细胞瘤进行综合治疗是提高生存率的关键，而多学科协作治疗是综合治疗最为有效的模式，NWTS规定外科医生在这种模式下的任务是：

　　对于不能手术（患者的全身情况不能耐受根治手术）和不能切除（肿瘤巨大或宜造成损伤而不能通过手术切除）以及高分期的肾母细胞瘤，通过该模式，可以使手术可行性以及综合治疗的生存率得以大幅度提高。具体内容如下：
（一）手术治疗
　　经腹腔手术，检查对侧肾和肝脏，如有可疑肿瘤，须取活体组织检查。有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，操作应轻柔，以免肿瘤被挤破（术中肿瘤破溃、局部复发机会较未破溃多一倍）。NWTS提出切除肾蒂或主动脉、腔静脉旁淋巴结并不能改变预后，但仔细检查及选取淋巴结活检对肿瘤分期有用。如肾静脉内有瘤栓，须切开取出瘤栓，再结扎肾蒂，这并不意味着预后恶劣。在处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心，以免误伤重要血管。如肿瘤侵及肠系膜根部、十二指肠、胰头部部位，若仍拟完整切除肿瘤，将冒极大危险，则应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记，与估计肿瘤过大、不能切除的病例相同，先用放疗、化疗，3～6月后再做二次探查术。
（二）放射治疗
　　肾母细胞瘤对放疗是很敏感的，近年因用化疗，在很多场合，可不用放疗。NWTS-3对肾母细胞瘤高危患者的放疗量：

　　术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，6～8天内给800～1200CGY，2周内可见肿瘤缩小，再行手术。术后放疗于术后48小时与术后10日开始，疗效无明显差异。早期做放疗并不影响切口愈合，但不宜晚于10日，否则增加局部复发机会。
（三）化学治疗
　　常用的药物有长春新碱（Vincristine，VCR）放线菌素D又称更生霉素（Actinomycind，ACTD）和阿霉素（Doxorubicin，Adriamycin，ADR），疗程方案各家不一。
　　VCR：1.5mg／(m2·w)，以１mg溶于20ml生理盐水，静脉注入，共10周，然后每２周静注１次，作为维持量。1岁以下婴儿除第一次药量外，其后减为半量，可用１mg／(m2·w)，单次极量2mg。
　　ACTD：15μg／(kg·d)×５或１２μg／（kg·ｄ）×7。将ACTD200μg溶于20ml生理盐水中，静脉注入。第1与第2疗程间隔6周，以后每3个月一疗程。１岁以下婴儿用半量，单次极量是400μg。
　　上述两种药物比较，VCR优于ACTD，其优点有二：①VCR毒性小，主要是神经毒性如深肌腱反射减低、肌肉衰弱等，不影响血象。小儿多无不良反应或仅有2～3日低热及食欲减退。目前我们在临床上遇到疑为肾母细胞瘤患儿就开始注射VCR。②对防止肿瘤复发及转移，VCR效果更好。
　　VCR和ACTD均由肝排泄，故在用药过程中应查肝功能。虽然VCR优于ACTD，但两药并用较单独用一种药好。
ADR：40～60mg／m2，分为2～3天静脉注射，间隔4周，可重复给药。5岁以下小儿总量应低于300mg／m2，5～10岁小儿总量可达400mg／m2，2岁以下小儿须慎用，除心肌毒性外，尚易患感染。adr对透明细胞肉瘤疗效显著。
NWTS-IV 治疗方案（见表）。
表NWTS-IV治疗方案

　　对巨大肾母细胞瘤估计手术切除困难或疑有肿瘤已侵入下腔静脉者，术前用化疗可使肿瘤缩小。如单用化疗效果不显著，则加放疗，可减少术中肿瘤扩散机会，误诊率可达5％至10％。
复发与转移瘤的治疗 也应用手术、放疗、化疗的综合措施。除上述三药外，尚可用顺铂、环磷酰胺、鬼臼乙叉甙（Etoposide,VP16,VP16-213）、鬼臼噻吩甙（Teniposide,VM26）等。有肺转移的经治疗后，存活率可达50％～60％，腹部复发较难处理。即使是预后好的组织结构，经综合治疗后15个月才出现转移灶，90％仍可治疗获活，但诊断后6个月内就转移的，存活率只有28％。无论如何，有报告有7处转移瘤包括腹部、胸部经综合治疗获活者。
　　双侧肾母细胞瘤 双侧肾母细胞瘤诊断时年龄较单侧者小，合并畸形及细胞基因缺陷机遇较单侧大10倍。应用现代影象技术及第一次手术时探查对侧肾脏可早期发现对侧肿瘤。
　　双侧肾母细胞瘤的治疗目的是最大限度的保留肾组织，故术前最少用VCR 及ACTD４周，使肿瘤缩小，如不凑效可加阿霉素和放疗1500CGY，应用影象检查监测以选适宜时间，再次手术探查。NWTS-III建议经腹探查，如是预后好的组织结构（预后差的组织结构仅占12％），仅做双侧活检，包括取淋巴结活检。如能保留患肾在2／3以上，也可做肿瘤切除活检而不是全肾切除。必须做双侧全肾切除及肾移植时，须在化疗药应用２年以后，以免肿瘤复发。PENN报告有15例双侧肾母细胞瘤在停药一年以内做肾移植，7例肿瘤复发；另5例在化疗2年后做肾移植无一例出现肿瘤复发。经上述诊断及治疗手段，在NWTS中同期诊断的存活率可达87％，不同期诊断的则降为40％。又双侧肾母细胞瘤结构可能不一样，故须双侧分别送病理检查。
　　肾母细胞瘤的综合治疗可并发致病率及死亡率。ACTD和ADR可加重放疗的毒性，常见骨髓抑制和胃肠道症状。放疗病人中约6％可发生早期或晚期肝功能障碍。虽然阿霉素有心肌毒性，如剂量不超过前述之方案则罕见发生。放疗在骨科方面的合并症有脊柱发育不良及脊柱侧弯。由于放疗对卵巢的损害可致第二性征发育不良及原发性闭经，沪泡刺激素及黄体素均增高。妇女如有生育能力则围产期小儿死亡率及产出低体重儿的机遇高。放疗后长期存活者第二瘤的发生率可高达3％～17％，常见的有软组织肉瘤、白血病、甲状腺瘤和肝癌，也曾有报告发生结肠癌者。
　　年幼小儿如有巨大肿瘤时，手术合并症也不少见，应注意避免损伤主动脉及其主要分枝。尤须注意肠系膜上动脉和对侧肾动脉。因之，如何应用损害最小的治疗，使患儿能健壮成长，仍须不断采用新药、新疗法，继续总结提高。
（四）预后
　　影响预后的主要因素是：发病年龄、肿瘤分期、肿瘤的组织结构及和合理的治疗。2岁以内，预后好的组织结构者预后最好。性别、患病部位、是否伴发畸形不影响预后。合理而有效的治疗可以改善预后。按NWTS-3分期统计，应用化疗组中，预后好的组织结构，2年生存率：I期95.5％，II期84.6％，III期77.8％，IV期50％。预后差的组织结构，2年生存率：I期72％，II期66.7％，III期33.3%,IV期0％。肾母细胞瘤的复发或转移，多发生在诊断后的6个月以内。近年来由于广泛应用化疗，控制并推迟了肿瘤的复发及转移时间，故认为肾母细胞瘤应随访5年为宜。除常规体检外，应做胸部透视和腹部B超检查。预后好的组织结构I、II期病人每3个月1次，1年后改为每半年1次。预后差的组织结果和预后好的组织结果III、IV期病人，每3个月1次，2年后改为每半年1次。

肝母细胞瘤
　　近年来，随着对肿瘤生物学特性了解的深入及化疗和血管介入治疗技术的进步，小儿肝母细胞瘤的长期存活率有了明显的提高。目前，手术切除配合正规的化疗，该症的两年存活率已达80%以上。
　　目前，手术完整地切除肿瘤仍是最重要、最有效的治疗手段。现代治疗原则应为根治性切除肿瘤，确保肝功能的有效代偿，达到治愈或延长生存期提高生存率的目的。许多以往被认为无法手术切除的病例，现在可以通过术前化疗及介入治疗使肿瘤缩小，正常肝脏相对增大，而变为可以手术治疗。表（1）推荐各种不同化疗方案，在美国最初的探查确定外科手术切除的可能性及术后化疗方案，而对不能切除者加用辅助化疗。SIOP研究集中在术前化疗，在SIOPEL-1，所有患者除了那些有小周围肿瘤在治疗上均作术前化疗Cisplatin＋Doxorubicin（PLADO），后者可以导致肿瘤坏死和缩小、起皱。Doxorubicin是一种心脏毒性药物且有积累计量取之于用药方式，而Cisplatin即有毒性又有耳毒性。放射影像学和血清AFP水平可以用作了解对化疗的反应。大多数患者总剂量6各疗程PLADO，3周间歇，在4～6个疗程后外科手术。

表（1） 肝母细胞瘤近期化疗方案

表（2） 肝母细胞瘤治疗选择方案

（一）手术治疗（可一期切除HB）
　　 肝脏的局部解剖和肝脏肿瘤切除后肝功能的代偿是肝脏肿瘤手术的关键问题。通过手术前的各种影像学检查，了解肿瘤的部位、范围、比邻关系，特别是肝脏血管的受侵情况。有经验的小儿肝胆的外科医生往往可以大体估计出肿瘤可否安全地一期切除，并且残留的肝脏能否维持机体的基本需要。作为有价值的影像学检查手段，肝脏的血管造影对手术可行性的判断具有重要的意义。如果无法进行肝血管造影，笔者认为增强的CT检查是必须的，也是十分有效的。增强CT可以更清晰地看出肿瘤的界限，特别是根据动脉相和静脉相的不同，判断出肿瘤与门静脉及肝静脉的关系以在手术前较准确地估计出手术成功切除的可能性。笔者近年成功切除十余例巨大的小儿肝脏肿瘤，最重的瘤体达4.8千克，另一例瘤体比例最大的5个月患儿肿瘤重量占身体重量1/5。
1、术前准备 早期的患儿，一般情况较好，只进行简单的常规术前准备即可进行手术。但对于本病患儿往往一般情况较差、存在营养不良、低蛋白血症等，应尽早地进行静脉营养支持，并给予维生素K等。
2、手术切除 小儿肝母细胞瘤瘤体往往较大，切除的比例常远大于成人。但小儿肝脏再生能力强，有人报告，只要保存20%以上的正常肝组织就能维持生命，而且在2个月内再生后的肝脏可恢复到原来的体积，因此应积极争取肿瘤全部彻底地切除。
手术中根据肿瘤的大小、部位选择术式，可以视情况进行肿瘤切除、肝叶切除、半肝切除或扩大的肝脏多叶切除。对于多例巨大的肝脏肿瘤，笔者先精细解剖第一、第三和第二肝门，预先完全处理相关的门静脉分支、二、三级肝动脉、肝短静脉、肝静脉及胆管，然后阻断第一肝门开始切除肿瘤。近年进行的十余例无一例手术中死亡，均平安度过围手术期。这一手术方法给一些原本无法手术的巨大肝脏肿瘤患者带来新希望。
过去片面强调手术彻底切除肿瘤，在切除肿块的边缘镜下找不到瘤细胞。近来主张，能安全地彻底切除者，可作彻底切除，否则只作姑息性的大部分肿瘤切除，遗留不多的肿瘤组织，术后辅以化疗，可能长期存活。
　3、术后治疗 手术后特别是术后2周内，必须供给患儿足够的营养，包括绝对需要的蛋白质、维生素和能量的供应。
手术后的化疗，配合综合治疗对于小儿的肝脏恶性肿瘤尤为重要。化疗药物，如长春新碱、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶都有一定的抗肝癌的作用。阿霉素对抗肝细胞癌及肝母细胞瘤的效果较好，但副作用大。国外有人报告，对肉眼观察已完全切除，镜下仍遗留瘤组织者，术后进行化疗，有35%存活。目前多主张施行多方案联合、交替用药的方法进行。也有配合进行造血干细胞移植或骨髓移植者。
（二）巨大肿瘤HB的处理(不能一期手术切除肿瘤)
　　部分晚期患儿往往一般情况差、肝功明显不良、肝脏肿瘤巨大，无法一期手术切除。对此类患儿建议先行开腹探查活检，以明确诊断。或对于血清甲胎蛋白极高、诊断明确者，可以进行术前化疗或者介入治疗配合化疗。经如此术前治疗后，肝内肿瘤会明显缩小，而正常肝脏相对增大，可以进行较彻底的肿瘤切除。
小儿恶性实体肿瘤具有发展迅速、转移较早等临床特点，半数以上患儿就诊时已有邻近组织、区域淋巴结、甚至经血运远处转移。而在治疗上，手术切除辅助化疗仍是目前我国小儿恶性实体肿瘤的主要治疗方法，随着术前化疗，血管阻断控制出血等技术的应用，肿瘤完整切除率已近70.0％，其中肝脏恶性肿瘤的完全切除率达75.0％。术前术后的辅助化疗已广泛开展，对控制转移播散、杀灭微小病灶、保存肢体器官、维持生理功能和提高生存率均有积极意义，但有部分病例不能坚持全程化疗，治疗不规范不容忽视。
（三）肝母细胞瘤的肝移植治疗（针对不能切除的HB）
　　儿童原发于肝脏的恶性肿瘤中, 肝母细胞瘤和肝癌估计要超过98%。 许多肿瘤通过术前化疗和延迟手术能很好控制, 局限的肿瘤行一期切除原发肿瘤。 85%以上的肝脏能安全切除, 术后3～6个月肝脏能完全再生。 不能切除的两叶多发肝脏肿瘤、 血管受侵犯、 包绕肝门及主要管道、 肝脏肿瘤复发的病例可施行肝移植。原发性和转移性肝脏肿瘤, 如肝母细胞瘤、上皮样肝血管内皮瘤、 肝癌、 纤维肉瘤等适合作肝移植手术。
随着人体组织器官移植技术的进步，肝移植也逐渐应用到不能手术切除的小儿肝母细胞瘤的治疗中。一组报道5例不能切除的肝脏肿瘤而行肝移植手术, 男3例, 女2例。 所有病例在手术时均无肝外转移病灶。2例年龄分别为3岁和6岁之肝母细胞瘤患儿。血清AFP明显升高, 经B超和CT证实, 1例为多发性肝脏肿瘤, 另1例为右叶肿瘤伴门静脉栓塞, 分别行部分及全肝移植。 1例术后曾发生肝动脉栓塞、 肝脓肿、 胆道阻塞和胆汁淤积。至肝移植术后37和25个月时两患儿均健康并已上学。 1例2.9岁女孩患肝血管内皮瘤, 病变侵占左右肝叶及胆管。 术前用大剂量激素治疗无好转, 肿瘤迅速增大而行全肝移植。术后29个月发现脊柱转移再行椎板切除术，于肝移植术后41个月, 转移病灶切除术后12个月死于多发性转移。2例分化中等的肝细胞癌患儿分别于移植术后8个月和5个月因转移肿瘤复发而死亡。
 （四）预后和随访
　　临床分期，病理类型、肿瘤部位、手术结果是小儿肝脏治疗的主要预后因素。早期发现与早期切除仍是肝母细胞瘤获得理想疗效和长期生存的关键。亚临床期患儿的生存率明显高于临床期或晚期病例，高分化型的预后较好。美国一组肝母细胞瘤60例报道，亚临床期的生存率可高达90％，而 III 、 IV 期生存率在30％左右。唯有完全切除肝母细胞瘤才能获得良好预后和长期生存的机会，肿瘤生长部位和是否对肝门主要脉管的浸润，对手术完全切除的可能性有较大影响。近年介入治疗、术前化疗的应用，使晚期肿瘤、转移和复发肿瘤仍有完全切除和长期生存的可能性。 因肝母细胞瘤复发病例多在1年之内，术后第1年的随诊，应坚持2个月一次。AFP是重要检测指标，对术后AFP持续升高者，更应积极进行B超、CT、胸部平片、同位素全身骨骼扫描等检查，以发现转移和复发病灶。肝母细胞瘤多以2年无瘤生存作为存活率，但随访仍应坚持5年为妥。
生殖细胞肿瘤

　　是发生于生殖腺或生殖腺外（与其胚胎发育时期有关之部位）的不正常细胞增生。在胚胎发育时期，生殖细胞由卵黄囊（yolk sac）经由肠系膜，最后降至骨盆腔或阴囊而形成睪丸或卵巢。因此生殖细胞肿瘤除了好发于睪丸或卵巢外，亦可发生于性腺外的部位，如：后腹腔、荐尾椎、纵膈腔或中枢神经系统等部位，在儿童70﹪的生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺外的，而其中又以马尾骶椎区的畸胎瘤最为常见。
常见的生殖细胞肿瘤：
1.畸胎瘤（teratoma）
　　诊断时如超过二个月则恶性机会高达一半以上，因此手术切除必须尽早；若为恶性，则须加上化学治疗及放射线治疗。一岁至青春期好发于脑、颈、前纵膈腔、腹部或骨盆腔等。青春期以后则好发于性腺。
2.胚细胞瘤（germinoma）
　　胚细胞瘤可发生在生殖腺或生殖腺外，生长于睪丸的又称为精细胞瘤（seminoma），生长于卵巢的又称为卵细胞瘤（dysgerminoma）。一般而言，胚细胞瘤之预后良好，且对放射线相当敏感，如卵巢之胚细胞瘤，术后十年之存活率高达85﹪以上。
3.卵黄囊瘤（yolk sac tumor）
　　卵黄囊瘤是儿童恶性生殖细胞瘤中最常见者，其最常发生的部位是马尾椎区，其次是睪丸及卵巢。长于睪丸之卵黄囊瘤，若患孩小于一岁，且未发生转移，通常手术切除睪丸即可；患孩若大于一岁预后较差，必须加上化学治疗及放射线治疗。卵巢的卵黄囊瘤通常生长很快，也易转移，治疗除需切除患侧输卵管、卵巢外，需再加上化学治疗或放射线治疗。
肿瘤的治疗方式：
　　肿瘤治疗常採用的治疗方式有三种，即手术切除、放射线治疗及化学治疗，采用何种治疗依小孩肿瘤的分类、等级及年龄而定。
1.手术治疗
　　生殖细胞肿瘤最主要的治疗方式，是以手术切除肿瘤，有的肿瘤手术后不用再做其它治疗；有的肿瘤则需加以放射线或化学治疗。
2.化学治疗
　　有些恶性生殖细胞肿瘤极易转移至淋巴或远处，则必须加上化学治疗。化学治疗是利用化学药物破坏肿瘤细胞或使其生长缓慢，药物通常是由静脉注射给药，而且治疗通常需合併数种药物，以确定能有效的控制肿瘤细胞。
3.放射线治疗
　　主要是针对颅内肿瘤或转移肿瘤之治疗。以下是常见儿童生殖肿瘤治疗措施。
小儿睾丸肿瘤
　　小儿睾丸肿瘤均应考虑为恶性肿瘤，应以腹股沟切口探查，先在内环处结扎阻断精索，探查睾丸，活检冰冻切片确诊为肿瘤者，作根治性睾丸切除术。恶性肿瘤根据临床分期制定不同治疗方案。
I期病例在根治性睾丸切除术后化疗1年。1岁以内婴儿的I期睾丸恶性肿瘤可不化疗，定期随访。
II期病例在根治性睾丸切除术后，根据恶性肿瘤浸润和淋巴结转移范围决定手术切除范围，一般IIa期仅作腹股沟淋巴结清扫，只有在术后两周血清AFP仍然增高和CT证实有腹腔淋巴结肿大时才作腹膜后淋巴结清扫术；II b期常规腹膜后淋巴结清扫。术后化疗2年。
I　　II期病例在根治性睾丸切除术后，有残存肿瘤和广泛转移者应加用局部放疗，孤立性肺、肝转移病灶应争取手术切除，术后以顺铂、VP－16、博莱霉素、异环磷酰胺等多药联合化疗2年。
预后　
　　 良性睾丸肿瘤根治术后都能长期生存，无复发病例。恶性肿瘤较成人为高，国外文献报道小儿睾丸恶性肿瘤总生存率为60～80％，婴儿睾丸胚胎性腺癌和附睾横纹肌肉瘤预后较好，生存率分别达到75％和71％，卵黄囊瘤和恶性畸胎瘤经综合治疗后生存率也可达到50％。I、II期病例的近期疗效可达100％，但术后复发者生存率仅15％，III期预后较差。手术后定期肿瘤标记物的测定能及早发现复发病例。

卵巢卵黄囊瘤

　　卵巢内胚窦瘤又名卵黄囊瘤，是第三位常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，国内为第一位常见的卵巢恶性生殖细胞瘤，这可能与病理学诊断标准的差异有关。内胚窦瘤在卵巢恶性生殖细胞肿瘤中是预后最差的一种类型。Ayhan1995年报道76例卵巢恶性生殖细胞肿瘤，总的5年存活率为60．6％，而内胚窦瘤仅为12．O％。内胚窦瘤好发年龄平均为18～19岁。由于肿瘤增长快，又易有包膜破裂及腹腔种植，故常见症状有腹部包块、腹胀腹痛及腹水，常因肿瘤巨大(10～40cm直径)发生出血、坏死及囊性变而导致体温增高。部分患者出现麦格综合征及肿瘤旁分泌引起的内分泌障碍(如甲亢)，患者的卵巢功能一般正常。内胚窦瘤恶性程度很高，故就诊时，大多数患者有盆腹腔转移，且淋巴结转移率可高达20％(Gershenson 1983)。大多数内胚窦瘤可以合成AFP，血清AFP的检测可以起到明确诊断的作用，且病变程度和血清AFP水平有很高的相关性。内胚窦瘤常并有其它类型的生殖细胞肿瘤，纯型内胚窦瘤仅分泌AFP，而混合性内胚窦瘤还可出现血清HCG升高(含绒癌)，这些标志物的血清水平(尤其是AFP)有利于疗效的监测。

（一）手术治疗
　　卵巢内胚窦瘤多为单侧性，年轻患者应强调保留生理生育功能。基本的手术范围为单侧附件切除术(包括卵巢原发肿瘤)、大网膜及转移病灶的切除，而切除对侧正常附件及子宫也并不会给预后带来任何好处。术中应仔细探查，可疑病变送冰冻切片检查，并尽可能切除所有大的转移灶，但并不强调彻底的肿瘤细胞减灭术。因为所有患者均需化疗，且目前联合化疗可使患者获治愈的希望，故手术不宜给患者带来过多的创伤，小量残存的癌组织可依靠化疗予以消灭。腹膜后淋巴结转移的几率虽不低，但是否需常规行腹膜后淋巴结清扫术尚有待研究。
卵巢内胚窦瘤生长迅速，肿瘤容易坏死出血，如果患者在就诊时有肿瘤破裂内出血而出现急腹症、甚至发生休克，则应行急诊手术，术中根据患者的全身情况，选择恰当的手术范围。如患者的一般情况很差而不能耐受手术，则不宜扩大手术，此时可将主要的瘤体切除，达到止血的目的即可。其余较小的肿瘤可以在进行l～2疗程化疗后再行手术切除。对于腹腔内有广泛种植转移合并大量血性腹水的晚期肿瘤患者，患者常极度衰弱、贫血，也应首先化疗1疗程，同时积极进行有效的支持治疗，然后再进行手术。
内胚窦瘤患者中二期探查术的价值尚不明确，单纯的早期患者及AFF’水平转归正常并持续正常者，可不必行二期探查术。有些个案报道AFP转归正常者仍存在可测量病变，可认为病变属于混合型生殖细胞肿瘤。AFP不正常者，可认为病变持续存在，应改变化疗方案(如POMB．ACE)。
(二)化疗
　　所有内胚窦瘤患者术后均应辅以化疗。在常规使用联合化疗之前，内胚窦瘤患者预后极差。1976年Kurman报道7l例卵巢内胚窦瘤，93％复发于术后1年之内，93％死于诊断后2年之内，3年存活率仅为13％。自从VAC和BVP联合化疗问世以后，存活率明显改善。Ian等研究了63例内胚窦瘤，其中37例术后应用6疗程VAC或4疗程BVP联合化疗，持续缓解率为81．8％，17例疗程不足者持续缓解率为23．5％，而未使用这两种化疗方案者持续缓解率仅为11．8％。VAC联合化疗适用于I期患者，对已有卵巢外转移者疗效较差。BVP方案疗效则大于VAC方案，并可作为某些VAC治疗失败者的挽救治疗。BEP方案与BVP方案疗效近似，但毒性较低。
伦敦慈善医院使用POMB-ACE方案治疗高危的生殖细胞肿瘤患者。该方案使用七种药物联合化疗，因为使用药物多，故每种药物的剂量可减少而降低其毒性和耐药性，尤其适合于有巨大转移病灶的患者。9年的随访研究显示该方案用药期限短，效果良好，血象抑制不重，肺毒性反应也明显减轻。
因此，含顺铂的BEP、BVP或POMB-ACE联合方案应作为内胚窦瘤的首选方案。最佳疗程数尚未确定。多数学者主张I期患者应用药3—4个疗程，Ⅱ期一Ⅳ期患者应用药至少6个疗程。化疗前有肉眼残留病变者，在肿瘤标志物转阴后应再给予2个疗程。
（三）预后
　　临床分期、残存瘤大小、腹水存在与否及是否应用铂类药物化疗是影响预后的因素，而患者年龄、术前AFP水平、P53状态、肿瘤最大直径及重量与预后无关。Mitcheu 1999年研究指出单纯内胚窦瘤易复发，是不良预后因素。近年来基础研究发现内胚窦瘤DNA倍体数多为非整倍体，且与睾丸恶性肿瘤一样，有染色体12q的异常，可见内胚窦瘤这一组织学类型是其高度恶性及不良预后的根本原因。

小儿卵巢肿瘤
　　小儿卵巢肿瘤的治疗原则仍是一经诊断及早手术切除，以免发生扭转、破裂和恶变。但小儿卵巢肿瘤的手术原则由于涉及性腺功能的维持而与成人有所不同，必须考虑卵巢的保留问题。
良性肿瘤者均应保留一侧卵巢，即使双侧卵巢均有良性肿瘤，也应争取行肿瘤摘除术，有时似乎仅剩很少的卵巢组织，若能保留血运，仍能排卵、分泌激素及维持生育功能。
对于卵巢恶性肿瘤的根治范围，过去强调包括双侧卵巢输尿管、子宫、大网膜和腹膜后淋巴结清扫，近年随着化疗药物的更新和微小残存病灶化疗的理论提出、主张对未累及对侧附件和子宫的恶性肿瘤，可以保留对侧附件或子宫，但必须切除大网膜，而对盆腔淋巴结清扫、盆腔内脏切除等扩大根治术目前认为是过度和无益的。而对初次探查未能切除肿瘤、术后经化疗或放疗肿瘤缩小者和根治后CT和肿瘤标记物检测提示有残存肿瘤者，应进行二次手术，以达到根治目的。
　　小儿卵巢恶性肿瘤中大多数对化疗或放疗是敏感的，生殖细胞瘤常对化疗和放疗有良好的反应。尤其是小儿卵巢恶性肿瘤常为恶性程度较高、早期即有播散、术中破裂、腹腔种植，应在术后早期化疗。一些晚期病例和经化疗或局部放疗后为延期或二次根治创造机会。生殖细胞恶性肿瘤化疗方案常用顺铂、长春花硷或长春新硷、博莱霉素或平阳霉素，化疗时间以术后1.5～2年为宜。
小儿卵巢肿瘤的预后与肿瘤类型、浸润范围、病理组织分化及治疗结果密切相关。良性肿瘤手术完整切除者一般不复发，预后好。恶性肿瘤中以内胚窦瘤和胚胎癌预后最差，恶性畸胎瘤的生存率也仅40％左右，而颗粒细胞瘤、无性细胞瘤的预后相对较好。近年随着顺铂、VP－16等化疗药物的应用，结合术后放疗，小儿卵巢恶性肿瘤的生存率有显著提高。I期病例生存率达100％，胚胎癌、内胚窦瘤和恶性畸胎瘤的5年生存率也可达26～39％，并有 III 、 IV 期患儿及复发病例应用术前化疗和放疗，结合多次剖腹根治而长期生存的临床报道，疗效令人鼓舞。
畸胎瘤
　　畸胎瘤一旦确诊，必须争取早期手术切除，以避免良性畸胎瘤因耽搁手术而导致肿瘤恶变，同时可预防肿瘤感染、破裂、出血及并发症的发生。畸胎瘤的手术要点是完整地切除肿瘤，卵巢和睾丸肿瘤均作一侧卵巢或睾丸切除，骶尾部畸胎瘤强调务必将尾骨一并切除，以免残留多能细胞而导致肿瘤复发。
恶性畸胎瘤的治疗原则为联合辅助治疗，手术切除后常规化学治疗1.5～2年，常用顺铂、长春花硷或长春新硷、博莱霉素。近年推荐应用顺铂、阿霉素、异环磷酰胺等化疗药物进行联合化疗。放射治疗仅用于明确有镜下或肉眼残留的恶性畸胎瘤病例，放疗剂量镜下残留以25Gy为宜，肉眼残留者可应用到35Gy，对手术切除完整者，近年主张以化疗为主，放疗慎用，以避免放疗时生殖器官、骨骼发育的延迟损害。
恶性畸胎瘤巨大或广泛浸润、临床判断不能切除者，可应用术前化疗或放疗，使肿瘤缩小后再予延期根治手术，对提高手术切除率、保留重要脏器有积极意义。对晚期病例，应用术前化疗或放疗也可达到解除肿瘤压迫、控制转移灶和争取再次手术机会的治疗目的。
　　畸胎瘤的预后与初诊年龄、肿瘤部位、恶变发生率、治疗结果等因素密切相关。初诊年龄越小，恶性发生率越低，其中隐型畸胎瘤恶性率最高，达71.4％；混合型为46.7％，显型仅为9.4％。 完整切除肿瘤、减少术后复发和恶变是畸胎瘤的另一主要预后因素，即使是恶性畸胎瘤，完成手术切除仍是长期生存的基本保证。目前恶性畸胎瘤完整切除后综合治疗的三年生存率可达50％，五年生存率35％，而术中残留或复发者的生存率仅3％。其中睾丸、卵巢等容易完整切除部位的恶性畸胎瘤生存率明显高于腹膜后和骶尾部恶性畸胎瘤，其中尤以隐型骶尾部恶性畸胎瘤的预后最差，生存率仅8％。