腹腔镜是现代科技发展与医学相结合的产物，自1990年腹腔镜手术已在小儿泌尿外科开展以来，随着技术水平的提高，经验积累、设备改善，腹腔镜逐步由检查到治疗，由简单疾病到复杂疾病，应用越来越广泛，具有损伤小、视野清晰、术后痛苦小、恢复快、伤口美观等微创外科的优势。目前腹腔镜在小儿泌尿外科中主要应用于以下病种：① 触及不到睾丸的隐睾的检查及治疗；② 睾丸固定术；③ 性腺探查；④ 精索静脉曲张的精索静脉高位结扎；⑤ 肾切除；⑥ 半肾切除；⑦ 离断性肾盂成型术；⑧ 组织活检；⑨ 肾上腺肿物切除；⑩ 前列腺囊切除；⑩气膀胱手术。腹腔镜的禁忌征：① 败血症；② 腹膜炎；③ 做过腹腔大手术，有严重肠粘连；④ 严重的心肺疾病；⑤ 凝血机制障碍；⑥ 隔肌发育异常；⑦ Prune-belly综合征。随着技术水平的提高，以上的禁忌征会逐步减少，也可根据术者的水平不同而异。

一、腹腔镜在触及不到睾丸的隐睾中的应用

隐睾症是腹腔镜泌尿外科手术中最早的适应证。30年前Cortesi首先将腹腔镜用于诊断本病，1991年Bloom完成了首例腹腔镜睾丸固定术。首选的标准术式为腹腔镜睾丸固定术，其次为Fowler-Stephens术式。腹腔镜在开放手术探查阴性的隐睾症病例中的应用更能体现其价值，其准确率达95 %，并且腹腔镜对触及不到睾丸的定位有助于临床操作。

(一) 操作方法：术前插胃管、导尿管，排空胃及膀胱，利于腹腔镜操作。做开放手术术前准备。置头低足高位，15o倾斜，使肠管上移。采用全麻或加硬膜外麻醉，使腹壁肌肉松驰。
1. 脐下横行切开1 cm切口，置入Veress气腹针。
2. 建立气腹（二氧化碳，压力10-12 mmHg，流量3 L/min）。
3. 穿刺5 mm Trocar进入腹腔，放入5 mm腹腔镜，观察髂窝内环口的解剖结构。
4. 如需操作，于一侧下腹部及脐下各穿刺放入5 mm抓钳、剪刀。

鞘状突未闭，腹腔镜下探查腹股沟管内有无睾丸

　　　　　　　　　将睾丸从腹股沟管内分离出来

　　　　　　　　　　　　　　　　离断睾丸引带

　　　　　　　　　　　　　　　　游离精索血管

　　　　　将睾丸从腹腔牵出，无张力降至阴囊内

　　(二) 正常人内环口所见：精索血管与输精管汇合进入内环口，鞘状突闭合。
对于触及不到睾丸的隐睾患儿的腹腔镜观察，一般有以下几种情况: ①内环口上方可见精索血管盲端，未见睾丸；② 发育很差的精索血管进入内环；③ 发育较好的精索血管进入内环；④ 睾丸位于腹腔内：高位、于内环口。

　　(三) 对于上述情况的相应处理：① 睾丸缺如，由于睾丸应与精索血管相连，见到精索血管盲端常提示睾丸缺如，所以无需手术探查。② 是否探查存在争议，根据经验及部分报道，发育很差的精索血管有睾丸的机会很少。即使有睾丸也是发育很差，而且已经在腹腔外，没有探查的必要。如果同时合并鞘状突未闭，需要探查。鞘状突未闭提示有睾丸的可能性。③ 提示可能有睾丸，应打开腹股沟管探查。如同时合并鞘状突未闭，可以将腹腔镜伸入鞘状突观察有无睾丸。④ 腹腔内睾丸，需处理未降睾丸，分开放及腹腔镜手术两种方式。

　　二、腹腔镜在精索静脉曲张中的应用

腹腔镜精索静脉高位结扎术的优点在于：可清晰观察曲张静脉，复发机会少，手术打击小，尤适用于双侧精索静脉曲张患者。适应征：① 有症状患者，即有阴囊坠涨感或疼痛；② 重度精索静脉曲张；③ 有可能引起睾丸发育差者，有文献报道小儿精索静脉曲张可影响睾丸发育，建议早期手术。经腹腔和经腹膜外（腹膜前或后）两种手术径路在疗效和并发症上无明显差异，但由于后者辨认曲张静脉较困难，倾向于用前者。

　　腹腔镜观察后腹膜内环口上方曲张的精索内静脉

　　　　于内环口上方2-3 cm打开后腹膜，游离精索

钛夹阻断精索内静脉，保护动脉，当分辨动脉困难时，可阻断精索

操作方法：① 开始步骤同腹腔镜在隐睾中的应用。放入腹腔镜后观察后腹膜内环口上方曲张的精索内静脉，一般在高位，精索静脉合并为1枝，部分有2枝甚至3枝； ②分别于双侧下腹部放入操作器械，于内环口上方2-3 cm打开后腹膜，游离精索；③ 用钛夹或丝线阻断精索内静脉，保护动脉，但在小儿，分辨动脉困难，可阻断精索。由于有输精管及睾丸引带血管，不影响睾丸血供，同时也减少复发机会。据文献报道阻断精索后，精索静脉曲张的复发很少而单纯结扎精索内静脉，保护动脉者有20%的复发率。④ 挤压阴囊，了解结扎效果及有无侧枝漏扎；⑤ 手术时应避免损伤输精管、输尿管、骼血管。

三、腹腔镜在小儿肾切除中的应用

1991年Clayman首先开展腹腔镜单纯性肾切除术，而小儿最早经腹腔镜做肾切除的是Ehrlich (1992年)。此后基于这一技术可完成更复杂的肾脏手术。该项手术适用于良性肾肿瘤、无功能肾(萎缩肾、积水肾、脓肾等) 。术中游离肾脏，切断肾蒂血管和输尿管、用钛夹或Endo-GIA关闭断端，取出标本。

(一) 腹腔镜肾切除的适应证：① 多房性肾囊性变；② 无功能肾；③ 肾血管性高血压伴肾发育不全；④ 严重输尿管反流或梗阻导致功能严重受损的肾脏； ⑤ 肾肿瘤：体积小、无瘤栓及局部转移，但腹腔镜用于肾肿瘤切除，存在争议，主要因为肿瘤破溃机会大，增加了种植及转移的可能。

(二) 操作方法：腹腔镜肾切除有两种入路：经腹腔及腹膜后。

1. 经腹腔入路肾切除手术方法：① 全麻加硬膜外麻醉；② 插胃管、导尿管；③ 体位：先仰卧后侧卧位，使肠管移位；④ 脐下横切口，长1 cm，置入Veress气腹针，建立气腹(二氧化碳，压力10-12 mmHg，流量3 L/min)；⑤ 脐下放入腹腔镜，另外于腋前线第十二肋缘下及锁骨中线分别放入2个5mm Trocar，置入操作器械；⑥ 用抓钳及剪刀分开后腹膜及肾周筋膜；⑦ 首先找到输尿管，从下往上、从外向内游离肾脏至肾门；⑧ 分离出肾蒂动静脉，用钛夹分别夹闭血管后剪断；⑨ 切断输尿管，将肾脏放入收集袋中。如肾脏较大，先在袋中切碎再取出，而发育不全并发育不良的小肾，通常体积大小仅相当于淋巴结，所以可自操作切口取出，如用超声刀，发育不全的小肾，肾蒂可以不结扎。

2. 经腹膜后入路肾切除的手术方法： ① 侧卧位，于腋后线第十二肋下及髂骨翼中间作切口，放入Trocar，用分离钳分开肌肉达腹膜后。② 用手分离腹膜后间隙后，插入F16 Robinson导管，气囊内注水300 ml，维持5 min。也可用手术用的无菌手套，中间插入导尿管注水，建立间隙。③ 建立腹膜后气腹，放入腹腔镜。④ 放入另外2个5 mm Trocar， 分别于十二肋前线，相对LP切口上下方置入操作器械。⑤ 其余手术过程同经腹腔入路肾切除手术方法。

　　　　　　用抓钳及剪刀分开后腹膜及肾周筋膜

　分离出肾蒂动静脉，用钛夹分别夹闭血管后剪断

　　　　　　　　　　　　　　　　　切断输尿管

　　　　　　　　　　　　　将肾脏放入收集袋中

　　(三) 腹腔镜肾切除术后并发症： ① 结扎肾蒂血管困难；② 腹膜后、腹壁血肿；③ 切口痛；④ 肾脏损伤；⑤ 手术时间长；⑥ 血管损伤。一般术后并发症约为5%左右，随着技术水平不断提高，并发症逐步减少。

　　四、腹腔镜在小儿肾盂成型术中的应用

　　肾盂-输尿管交界处梗阻是小儿肾积水的常见原因，应及早解除梗阻病因，保护肾功能。对于轻中度肾积水又无感染的病例，可施行手术解除梗阻，常可获得治愈。传统的手术方法是选择开放性手术来解除梗阻病变。近年来，随着技术水平的提高，一些高难度的传统手术逐渐被腹腔镜手术所代替，如离断性肾盂成形术。

　　操作方法：① 全麻；② 插胃管、导尿管；③ 体位：取健侧卧位； ④ 于腋后线肋缘下切开皮肤，用血管钳钝性分离肌层至腰背筋膜，手指撑开此筋膜入腹膜后间隙，并将腹膜推向内侧，确认腹膜后间隙后，经切口放人自制水囊，充空气200-300 ml扩张腹膜后间隙，维持3-5 min后排气取出水囊，建立后腹膜腔。左手从该点伸入后腹膜腔，在手指的引导下再分别于腋前线肋缘下、腋前线约平脐处、腋中线髂嵴上约2 cm穿刺，分别置入5 mm、5 mm和10 mm的套管。在腋后线肋缘下切口也置入5 mm套管，缝合密闭切口，经腋中线髂嵴上切口放入30°腹腔镜，充盈CO2，其余3个套管置入相应的腔内操作器械；⑤ 腹腔镜直视下，在腰大肌内侧用电凝钩分别切开肾周筋膜、肾脂肪囊，于肾下极处找到输尿管，分离输尿管旁组织，显露肾盂；⑥ 切除狭窄的UPJ，保留肾盂切口缘距肾实质约2 cm，行UPJ狭窄段切除，并将输尿管纵向剖开1. 0-1. 5 cm，对扩张较 大的肾盂予以修剪；⑦ 6-0可吸收线全层端端间断缝合肾盂输尿管切口，先缝合两侧， 将切口翻转，间断缝合后部，针距约0. 5 cm，之后切口复位，将内置导丝的双J管置入后腹膜腔，向下插入输尿管，抽去导丝后将双J管上端送入肾孟，再间断缝合前部切口，并检查有无尿液漏出，修整的肾盂切口用6-0可吸收线连续锁边缝合，放置引流后缝合切口。

在腰大肌内侧用电凝钩分别切开肾周筋膜、肾脂肪囊

肾下极处找到输尿管，分离输尿管旁组织，显露肾盂

保留肾盂切口缘距肾实质约2 cm，行UPJ狭窄段切除

　　　6-0可吸收线全层端端间断缝合肾盂输尿管切口

　　　　　　　　　　　　重建后的肾盂输尿管交接处

　　五、腹腔镜在其他肾脏手术中的应用

　　腹腔镜对于肾脏重复畸形，需要做上半肾切除的病例，有一定的使用价值。病人体位、建立腹膜后间隙及放置操作器械的方法同上。先于肾脏下极找到上半肾的扩张输尿管，与正常的下半肾输尿管分开，切断。于肾脏上极分离出供应上半肾的血管，结扎、切断。分离周围粘连后，切除上半肾。再分离上半肾，扩张输尿管，至接近膀胱处切除。腹腔镜上半肾切除手术的最大优点之一，就是视野大，输尿管可彻底切除、对于肾盂输尿管连接部梗阻的病例，经腹腔镜行离断性肾盂成形术的应用也较多。建立腹膜后间隙及放置操作器械的方法同肾切除术，手术方法和开放手术的离断性肾盂成形术(Anderson- Hynes)术式完全相同，只是肾盂输尿管内放置双J管做支架及引流更方便。对于年龄大、肾积水轻的病例经腹腔镜行离断性肾盂成形术相对容易，而年龄小、肾积水大的病例相对困难。

　　五、经腹腔镜前列腺囊切除

　　前列腺囊是重度尿道下裂的常见合并症(10%-15%)，可以有排尿困难、反复附睾炎、泌尿系感染等症状。对于有症状的前列腺囊需要手术切除。由于前列腺囊位于后尿道后方，位置深，暴露困难，腹腔镜提供了较好的手术视野。

　　可以先经尿道放入膀胱镜达前列腺做引导，再经过腹腔镜观察，可以在膀胱后方清晰的看到前列腺囊，通过腹腔镜将其切除、缝合创面。尿道内放Foley导尿管引流。手术时注意保护输精管。

　　六、气膀胱手术

　　气膀胱手术是腹腔镜手术应用范围的扩大。经过膀胱内注气建立类似气腹的环境，注意用Foley导尿管堵塞尿道内口，防止漏气用腹腔镜器械操作。治疗最多的疾病是原发性膀胱输尿管反流。从膀胱内分离出输尿管，经过膀胱粘膜下隧道，将输尿管与膀胱粘膜吻合手术方法及操作原则与开放手术无区别，但是需要注意，重度膀胱输尿管反流或需要做输尿管裁剪的病例不宜应用腹腔镜手术。

　　除上述手术外，腹腔镜也可用于性别畸形中，确定性腺的位置以及活体检查或切除。对膀胱的手术除VUR外，也有报道做肠膀胱扩大术及膀胱自扩术。

　　七、腹腔镜的并发症

　　无论是用腹腔镜作诊断或手术，都可有并发症。当然，开放手术也可出现并发症，包括腹膜前充气、皮下气肿、肠损伤、大血管损伤、腹壁血管损伤、膀胱损伤等。随着设备改进、技术水平提高，腹腔镜的应用会越来越广泛，当然其手术适应证还要经过长期的应用、探讨才能定型。需要强调的是腹腔镜只是提供了一种新的操作手段，而手术方法、手术原则与开放手术无区别要做好腹腔镜手术，打好开放手术的基本功最关键。