漏斗胸是小儿最常见的胸壁畸形，严重影响者患儿的生活质量。目前国内很多医院还在延用传统手术方法，包括胸骨翻转术、胸骨抬高术等，传统手术需要在患者的前胸做一个纵形或横行的切口（10厘米左右），完全暴露开两侧的胸肌，再分别切断两侧的肋软骨及胸骨的上段，再用钢针从胸骨后面插过去作支撑。然后用线缝上截断的肋软骨，再盖上肌肉并缝合创口，有一部分病人术中还要插一根引流管等。这些手术的共同缺点是切口长、出血多、创伤大、并发症多、术后护理复杂等。
　　 1998年美国医生Nuss首先发明了胸腔镜监视下的一种微创手术的，然后很快就风靡了全球，首先在两侧胸壁的最高点和中间的最低点做标记，这三点连成线就是矫正器走的路径，然后在两侧的侧胸壁切一个2－4厘米的切口。根据孩子年龄大小、胸廓的宽窄来选择不同型号的矫正器。手术过程中还要根据孩子胸廓的形状来调整矫正器弧度。然后通过小切口把胸腔镜送到胸腔，在胸腔镜的监视下把矫正器安全地、准确地送到胸骨就可以把胸骨抬起来了，克服了上述传统手术的缺点。
　　 2003年10月华中科技大学协和医院小儿外科在中南地区首先采用胸腔镜矫正一例重度漏斗胸患儿，手术取得了巨大成功，很多患儿前来就诊。但当时矫正器只有国外产品，价格昂贵（一根Nuss钢板约2万元人民币），很多患儿无法接受这种治疗。鉴如此武汉协和医院小儿外科与国内器械公司参照国外同类产品的性能指标合作开发了漏斗胸矫正器，已在武汉、北京等地开始应用于临床，治疗费用与传统手术相比无明显提高，而且治疗效果与国外产品相当。?

　　微创治疗漏斗胸优点：
　　 1、 伤口小而且不需要游离胸大肌，胸骨和肋骨都不需要切断，创伤小因此恢复起来也很快。
　　 2、 可以看出这种新方法是很美观的。
　　 3、 新方法操作时间短，一般在30－40分钟左右就可以结束，而传统方法一般都需要3个小时甚至更长时间。

　　 漏斗胸的手术年龄：
　　 目前仍有不同观点，有人认为胸壁畸形到4~6岁趋于稳定，骨质硬度适于矫形。Robicsek建议2岁左右手术，因年龄大已形成病理变化，超过儿童年龄除非畸形严重应禁止手术。有人对漏斗胸患儿术后心肺功能进行长期随访，发现尽早矫治对心肺功能恢复有利。总之，多数人认为小儿肺发育可持续到3岁，大龄儿童已经形成心肺功能障碍，手术越早效果越好，治疗越晚越不容易恢复,目前，认为1.5岁即可进行矫形治疗。
　　 国产矫正器参数：
　　 TA2纯钛板材，重量轻，生物相容性、耐腐蚀性优于医用不锈钢
　　 TA2纯钛板材的抗拉强度σb≥440MPa，伸长率σr0.2≥18%
　　 硬度≥150HV10
　　 矫形板的室温弯曲角度≥100°
　　 承受的压力≥3500N
　　 漏斗胸矫形器的外表面的表面粗糙度Ra≤1.6
　　 槽和孔的表面粗糙度Ra≤3.2
　　 漏斗胸矫形器的表面应光滑，无锋棱、毛刺、附着物等缺陷

　　 国产矫正器

　　第一节 手术适应症与禁忌症

　　一、手术适应症
　　 1． 手术年龄以>2岁为宜,最佳年龄4～12岁。
　　 2． 中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度> 2cm或置水溶量> 20ml或漏斗指数(F2 I) >0.12；CT 检查Haller 指数大于3.25。
3． 其他手术方法失败者。
4． 肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。
5． 心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。

　　二、手术禁忌症
　　 1．年龄<1.5岁。
　　 2．漏斗指数(F2 I) <0. 2，轻度漏斗胸畸形而无症状者。
　　 3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。

　　三、术前准备
　　 1．胸部X线拍片、CT扫描，可了解畸形程度，肺功能检查、心电图、超声心动图了解心肺功能状态。
　　 2．控制呼吸道感染。
　　 3．准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。

　　第二节 手术方法与步骤

　　1． 仰卧位，双上肢外展位,在胸骨凹陷最低点、钢板拟行通过的起始点以及切口的同一水平处用美蓝作标记
　　 2　． 调整钢板的弯曲度，用折弯器将其折弯成“弓”状，弧度与预设抬举高度一致。

　　 3．消毒术区、铺无菌巾后, 两侧胸壁腋前和腋后线之间3-4肋间作横切口长约2～2.5cm ,肌下游离至对侧凹陷边缘。

　　 4．右侧切口肋间，5 mm trocar刺入胸腔,建立人工气胸,置入胸腔镜。

　　 5．胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘3～4肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。在穿出过程中可利用引导器将胸骨向上抬起几次。



　　 6．将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将钢板翻转180°,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龙线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，缝合肌层及皮肤。


　　 7．右胸腔置胸管引流,手术次日拔除。
　　 8．术后2月恢复正常活动，术后2～3年去除置入物。

　 　第三节 手术并发症及防治

　　1．气胸：发生率为5%左右。多因伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅导致气胸。绝大多数可自行吸收，少部分病人需负压吸引并延期拔管,可以纠正。

　　2．心脏、心包损伤：常在非胸腔镜监视下的Nuss手术出现。因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，胸腔镜辅助下行Nuss 手术胸腔镜监视宜从右侧入路,可避免心脏及心包的损伤。

　　3．钢板移位，漏斗胸复发：发生率为9.5%,钢板和最凹点间的接触面过小；固定器、钢板固定不牢；术后剧烈活动可导致了钢板移位。预防措施为支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位，如果凹陷起始点水平的胸骨后不够平坦,可把钢板支撑点调整(向内或向外)到胸骨后平坦的位置，确保钢板稳定。在大龄儿童两侧钢板可套入固定器并将固定器用尼龙线或细钢丝固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小龄儿童胸壁薄,避免影响外观和活动，右侧钢板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止钢板上下移位，左侧钢板也缝合固定在肋骨骨膜上，以保证手术后不移位。对于大年龄病人、严重的畸形和从事体育活动的病人可在胸骨右侧肋骨与钢板交界处在胸腔镜的指导下用不吸收线环绕固定（第三点固定），可有效防止钢板移位。对于年龄大（>16岁）、漏斗胸严重、胸骨外翻的病人需放置两根钢板，以免复发。

　　 4．胸腔积液：发生率为2%左右。很少需要胸管引流。

　　5．获得性脊柱侧弯：为术后疼痛处理重视不够所致。早期可应用静脉泵止痛,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是大年龄儿童,可防发生脊柱侧弯并发症。　　　　　　　　　　　　　

　　漏斗胸是小儿最常见的胸壁骨骼畸形，占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上，是一种先天性并常常是家族性的疾病，发病率0.1%～0.3%,男女比例4:1，属伴性显性遗传。临床表现为以胸骨体下端以剑突为中心，胸骨连同两侧肋骨向内凹陷，形似漏斗，故名漏斗胸。其病因不明，有以下几种学说：
　　 1、胸肋骨发育不平衡，肋骨挤压胸骨所致。
　　 2、膈肌脚短，附着胸骨的膈肌向内牵拉所致。
　　 3、遗传因素。
　　 临床表现
　　 患儿体形瘦弱，不好动。
　　 症状轻者：有吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷。
　　 症状重者：
　　 1、易得上呼吸道感染，活动能力受到限制。
　　 2、用力呼气量和最大通气量明显减少。
　　 3、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。
　　 体征：除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。
　　 心脏X线和心电图检查：常有心脏向左移位、顺时方向旋转、束支传导阻滞。
　　 X线侧位胸片：下段胸骨向后凹陷，与脊柱间的距离缩短。CT图象凹陷更为确切清晰。
　　 治疗概况 漏斗胸的手术治疗已有80 年的历史,近30 年才取得了较丰富的经验,随着技术的改进,以及手术后良好的固定,手术的打击也越来越小。部分症状不明显的患儿是因心理因素或美容因素而来就诊。除畸形较轻者外，应予手术治疗。
　　 传统手术：国外较早开展漏斗胸的治疗工作，国内从70年代开始治疗漏斗胸，治疗漏斗胸传统的手术方法主要有肋骨成形术、胸骨抬高术、胸骨肋骨抬高术、带上、下血管带蒂胸骨翻转术、带腹直肌蒂胸骨翻转术、无蒂胸骨翻转术（和田法）、胸骨翻转加重叠术等。
　　
　　 共同的缺点：
　　 1、 切口大,创伤大,出血多，恢复慢（需卧床1～2周）。
　　 2、 易损伤胸膜、肺及心包。术后并发气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张、伤口感染、钢针断裂、移位甚至心包及心脏损伤等。
　　 3、 术后护理复杂、复发率较高等。
　　 微创手术：以NUSS 手术为代表，是一种治疗漏斗胸的新型微创技术,90年代末已广泛应用于欧美等国家。因其创伤小、并发症少,不仅畸形得到纠正,而且外观好并有效改善了心肺功能,受到广大患者和医务人员的青睐。据国外资料报道,该手术不仅适合儿童,而且也应用于成年人,还适合于其他手术方法失败者。
优点：
　　 1 切口小，不需要游离胸大肌，胸骨和肋骨都不需要切断，创伤小，恢复快（术后3天可下床活动）。
　　 2 这种新方法外观很美观：有整形美容的意义。
　　 3 操作时间短，一般在30～40分钟左右就可以结束，而传统方法一般都需要3个小时甚至更长时间。
　　 缺点：
　　 目前我国还没有厂家生产该种支架及其配套工具,材料均为进口,价格较昂贵。

　　常用手术方法

　　一、胸骨翻转术： 该术式可立即造成一个稳固而坚硬的胸廓,但手术解剖广泛,打击较大,适用于年长儿及青少年。如畸形广泛,超过了肋软骨与肋骨关节,可选用此法。此法最适合治疗对称性漏斗胸。
　　 无蒂胸骨翻转术：和田寿郎采用胸骨正中或乳房下横切口,充分游离皮下组织和胸大肌至肋骨凹陷外缘2cm，显露全部下陷的胸骨和两侧肋软骨。剪断剑突后用手指从剑突下剥离前纵隔和胸骨后粘连，分离肋软骨骨膜后将第4～7肋软骨连同肋间肌、肋间血管神经、胸骨、腹直肌一同切断，结扎肋间血管、胸廓内动脉，切下的胸骨及肋软骨镜适当修剪后翻转180°，对端缝合肋骨、胸骨，用软骨膜包埋软骨断端，缝合各层。此法较为简便,但术后有部分病人胸骨横断处有轻度凹陷,且无蒂胸骨板有易感染、坏死等缺点,现已基本不用。此法后经改良,保留胸廓内动静脉,并将胸骨断端重叠缝合固定,即为胸骨翻转加重叠法。
　　 上、下带血管蒂胸骨翻转术：胸腹部正中切口,将胸大肌自外侧游离,显露畸形的胸骨及两侧肋软骨,切断病变的肋软骨及横断胸骨,使凹陷的肋软骨、胸骨板全部游离,但保留双侧胸廓内动静脉及腹直肌,将胸骨板带胸廓内动静脉及腹直肌翻转180°,两侧胸廓内动静脉及腹直肌均呈十字交叉状。此法术后胸壁稳定,无反常呼吸现象,但术后常需克氏针内固定或钢丝牵引固定,且手术创面大,对病人造成一定痛苦。
　　 带腹直肌蒂胸骨翻转术：Scheer介绍将双侧变形的肋软骨切除,于预定横断胸骨的肋间,结扎胸廓内动静脉,横断肋骨,将胸骨板带腹直肌蒂作180°翻转,原位缝合固定。国内外有学者研究证实翻转法术后虽有腹直肌交叉扭转,但胸骨仍有充分的血供。注意要点：腹直肌应有充分的长度，一般3～5cm。最重要的是不能损伤腹壁上动脉及5、6、7肋软骨与腹直肌连接部，防止翻转时蒂部紧张影响血供。切断肋软骨时应先切开软骨膜，以备缝合时包埋软骨，良好塑型。注意严密缝合以消灭死腔。尽早活动，促进肺膨胀，防止感染。

　　二、胸骨抬举术：
　　 是目前国内应用最多的术式。手术原理利用病儿肋软骨的再生及再生肋软骨的重塑性来完成矫形。手术方法：以前胸壁正中或凹陷最深处为中心做一横切口，向两侧分离胸大肌显露凹陷的胸肋骨，在4～7肋软骨膜的表面做“H”字形切开,切开外侧肋软骨膜时需远离骨软骨结合处骨骺1～1.5cm。骨膜下切除畸形肋软骨。必须注意切除肋软骨的范围不宜过宽,一定要避免对骨软骨结合处骨骺的损伤,否则将引起术后胸廓缩窄。用手指从剪断的剑突处进入胸骨后分离纤维束、肋间肌，注意不要损伤胸膜和胸骨内动脉，在胸骨体凹陷起点上方横断胸骨。用钢板、钢针等内固定物支撑矫形，缝合软骨膜包埋断端，再严密缝合各层。胸骨后放置多孔引流管，接负压吸引装置。优点：塑型满意，效果可靠，创伤较翻转术小，并发症少，手术安全，术后护理方便。需注意的是,钢板拔除应在1年以后实施。缺点：内固定物需要二次手术取出，钢板或钢针在摔倒时易刺伤胸壁，甚至心肺。如果软骨膜缝合不佳，则易再生畸形肋软骨，使漏斗胸复发。

　　三、 胸骨悬吊牵引术
　　 手术原理伊利扎罗夫张力应力原理，且去除了内陷的牵拉因素。手术方法于剑突下行2-3cm纵切口，游离剑突，从剑突下伸手指剥离胸骨后胸膜、纤维索，从凹陷最低点的肋间处，经胸骨与胸膜之间穿入胸骨钢丝备用，缝合腹直肌与剑突，膈肌与剑突不缝合。术后7天开始佩戴特制的铝板悬吊牵引架，每天向外牵引1cm，牵平胸骨后停止加力，维持3-5个月，拆除牵引架，拔除钢丝。
　　 优点：手术创伤极小，不需大切口，无需广泛剥离肌肉，不需断胸肋骨，出血少，并发症少，手术安全。缺点术后护理不方便，不利于活动锻炼，大年龄儿童效果不佳。注意要点：本方法对小龄儿童特别4岁以下效果好。牵引速度以每天1cm为宜，符合骨骼及软组织延伸速度，不能暴力牵引，以防止钢丝断裂或钢丝切断胸骨。

　　四、漏斗胸微创矫治法
　　 胸骨后单纯软组织松解术：在剑突下行小切口，剥离膈肌与胸骨的连接及胸骨后胸膜，使胸骨抬起，再切断1～2根肋软骨，不作内外固定，缝合各层。适合1～5岁以下儿童。
　　 小切口胸骨上举术：Sakusai报告行乳头水平至剑突正中小切口，上举胸骨修复漏斗胸，创伤小。
　　 Marks报告应用固体硅胶假体外嵌重塑漏斗胸鸡胸等畸形，外观满意。
　　 Nuss手术：由美国Nuss 博士于1997年向美国小儿外科学会介绍，并于1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，此后以其创伤小效果好等优点，很快在美国流传推广，被看成是一种美容手术（见上述）。

　　漏斗胸手术方法选择
　　 目前治疗方法较多，具体选择应根据病儿年龄、病情、术者技术水平及习惯、就诊医院条件等确定。
　　 传统胸骨翻转术由于创伤大、并发症多已很少应用。改良胸骨翻转术效果肯定，但创伤仍较大，只应用于大年龄肋骨较硬的患儿，一般7岁以上应用。
　　 胸骨抬高术是目前国内应用最广的一种术式，获得绝大多数学者的认可。该手术适用年龄范围广，3～14岁患儿都可应用，特别是4～7岁患儿更为合适。此术式是目前国内首选的术式，应用前景广阔。
　　 胸骨悬吊牵引术主要缺点是术后护理不便，但手术创伤极小，而且安全，对于基层医院仍不失为一种简便易行的方法，适于4岁以下患儿。
　　 NUSS术是目前美国最为流行的术式，被患儿及医师看成是美容而非传统意义的手术。它创伤小，手术安全，塑型美观，术后护理方便，已逐渐取代其他方法，适合任何年龄，尤其是12岁以下儿童。目前Nuss器械及钢板已引进国内，并正在开发国产矫正器，是最具发展前景的一种术式。